指南目的与范围

• 修订原因
  • 西班牙肾脏病学会（S.E.N.）希望建立专属建议体系
  • 2005年版指南非系统文献回顾，与当前方法不符
  • 内容与旧版S.E.N.指南有差异
• 目标
  • 为腹膜透析的充分性和处方提供符合社会医疗背景的最新建议
• 目标人群
  • S.E.N.成员
  • 西班牙、拉丁美洲和讲西班牙语的肾病学家
  • 肾病学住院医师
  • 腹膜透析护理人员
  • 对腹膜透析充分性和处方感兴趣的其他专业医生
  • 相关专业人士、组织及肾病患者及其协会成员
• 内容差异
  • 与上一版S.E.N.指南不同，不具体讨论腹膜透析液，部分内容在残余肾功能和处方部分提及
  • 不深入探讨腹膜膜相关问题，将另文讨论
• 分析内容
  • 监测充分性的常见参数、方法、意义和目标
  • 残余肾功能的保存
  • 持续非卧床腹膜透析（CAPD）处方，重点是初始阶段
  • 自动化腹膜透析（APD）处方，包括影响因素和不同处方模式的结果
  • 比较CAPD和APD在基线和随访期间的情况

指南基本方法

• 制定小组构成
  • 四位小组成员起草，Miguel Pérez Fontán博士为科学协调员，Carlos Quereda博士代表S.E.N.方法学工作组协作
  • 提交至腹膜透析临床实践指南专家组审查
  • 接受包括肾病学家和护理人员等专业人员外部审查，并获取肾病患者主要协会意见
• 应用方法
  • 基于GRADE系统一般原则
  • 参考国际腹膜透析学会（ISPD）专家委员会同期发布的指南
  • 步骤
    • 制定和审查临床问题，聚焦充分性、残余肾功能和处方方面
    • 文献检索策略
      • 系统检索不同时间段相关文献
      • 非系统检索至2020年12月潜在相关出版物
      • 制定PICO问题表，明确文献检索标准
    • 文章选择，两位评审员独立分析筛选符合标准的文章
    • 证据质量评估，按GRADE系统评估，考虑多种影响因素
    • 编辑结构，基于叙述方案和表格编辑结果，包括证据综合、从证据到建议及建议定义

结构化临床问题

充分性

• 连续性非卧床腹膜透析（CAPD）和自动化腹膜透析（APD）治疗充分性参数与临床结局的关系
• 腹膜透析患者每周总Kt/V尿素的最低目标
  • CAPD和APD患者是否相同
  • 有残余肾功能（RKF）和无RKF患者是否相同
• 腹膜透析患者每周总肌酐清除率的最低目标
  • CAPD和APD患者是否相同
  • 有RKF和无RKF患者是否相同
• 腹膜透析患者每日总液体清除的最低目标
  • CAPD和APD患者是否相同
  • 有RKF和无RKF患者是否相同
• 评估腹膜透析患者水化状态的最佳方法
• 腹膜透析患者可接受的最大耐受过度水化程度
  • CAPD和APD患者是否相同
  • 有RKF和无RKF患者是否相同

残余肾功能

• 有和无保留RKF患者在死亡率、技术生存率或发病率方面的差异
• 使用生物相容性溶液是否影响RKF
• 使用艾考糊精溶液是否影响RKF
• CAPD和APD在保留RKF方面是否存在差异
• 是否有有效的药物措施来保留RKF

处方

• CAPD开始时是否应使用艾考糊精，是否增加生存率
• CAPD开始时是否应使用氨基酸，是否改善临床结局
• CAPD开始时是否应使用碳酸氢盐缓冲或低葡萄糖降解产物（GDP）溶液，是否改善临床结局
• 影响APD夜间交换处方的参数
• 影响APD腹膜通透性的因素
• 影响APD夜间超滤和钠清除的因素
• APD是否有优化日间超滤和钠清除的处方方案
• 潮汐式腹膜透析处方是否对患者有风险，是否改善透析充分性
• 适应性APD是否改善充分性、超滤、钠清除和血压控制
• APD是否影响腹膜透析患者的生存率
• 与CAPD相比，APD开始的优缺点
• 治疗过程中，APD相对于CAPD的优缺点

充分性

引言

• 透析充分性包括溶质清除、液体平衡、贫血、骨矿物质代谢紊乱、营养状况和心血管风险管理
• 本指南聚焦溶质清除和液体平衡，强调评估应考虑尿毒症综合征和患者生活质量
• 腹膜透析充分性概念广泛，本指南聚焦溶质清除和液体平衡
• 评估应考虑尿毒症综合征各方面，注重患者生活质量
• 概念从单纯数值目标转向以患者为中心的整体方法
• ISPD指南建议评估患者报告结局指标、水化状态、营养状态和毒素清除四个领域

参数和目标

• 小分子溶质清除
  • 常用方法：基于尿素和肌酐动力学模型测量清除率
  • 常用参数：Kt/V尿素和肌酐清除率
  • 计算方法：总Kt/V和总肌酐清除率为腹膜和肾脏清除率之和
  • 优先使用：多数指南推荐优先使用Kt/V尿素，但存在局限性
  • 与临床结局的关系：与患者生存、技术生存、生活质量和住院率的相关性证据不足
  • 常用方法基于尿素和肌酐动力学模型测量小分子溶质清除率
  • 总Kt/V和总肌酐清除率为腹膜和肾脏清除率之和
  • 多数指南推荐优先使用Kt/V尿素，但它并非理想指标，存在概念和计算等方面局限性
  • 分析Kt/V尿素和肌酐清除率与临床结局的相关性，包括患者生存、技术生存、生活质量和住院率等

结构化问题解答

• Q1：CAPD和APD充分性参数与临床结局的关系

  • 证据质量：低
  • 推荐强度：弱
  • 证据综合：无有力证据表明腹膜清除与死亡率、技术生存相关；对生活质量和住院率影响较小
  • 推荐：建议使用Kt/V尿素作为衡量透析剂量的首选指标；无症状、营养和水化状态良好及无尿毒症并发症患者，不建议调整处方以增加腹膜Kt/V尿素
  • 证据质量低，推荐强度弱
  • 建议使用Kt/V尿素作为首选测量指标；无症状且营养、水化和并发症控制良好的患者，不建议为改善临床结局增加腹膜Kt/V尿素处方

• Q2：腹膜透析患者每周总Kt/V尿素的最低目标

  • 证据质量：中等
  • 推荐强度：弱
  • 证据综合：多数指南建议最低每周总Kt/V尿素为1.7
  • 推荐：建议最低每周总Kt/V尿素为1.7，与透析方式和RKF状态无关；每周Kt/V尿素＞2对患者或技术生存、生活质量无积极影响；1.7 - 2之间最适合确保小分子溶质充分清除
  • 证据质量中等
  • 建议无论PD方式和RKF情况，每周总Kt/V尿素最低为1.7；每周Kt/V尿素值＞2未显示积极影响；1.7 - 2最适合确保小分子溶质清除

• Q3：腹膜透析患者每周总肌酐清除率的最低目标

  • 证据质量：中等
  • 推荐强度：弱
  • 证据综合：增加小分子溶质腹膜清除至60 L/周/1.73㎡²无优势；＜40 L/周/1.73㎡与更高死亡率相关，建议最低为45 L/周/1.73㎡²
  • 推荐：建议最低每周肌酐清除率为45 L/周/1.73㎡²，与透析方式和RKF状态无关；每周肌酐清除率＞60 L/周/1.73㎡对患者生存或生活质量无积极影响；45 - 60 L/周/1.73㎡为最佳范围
  • 证据质量中等
  • 建议无论PD方式和RKF情况，每周肌酐清除率最低为45 L/周/1.73㎡²；每周肌酐清除率＞60 L/周/1.73㎡未显示积极影响；45 - 60 L/周/1.73㎡为合适范围

• Q4：腹膜透析患者每日总液体清除的最低目标

  • 证据质量：低
  • 推荐强度：弱
  • 证据综合：各指南未达成共识，建议基于个体化维持正常水化状态
  • 推荐：建议最低每日总液体清除应调整以维持患者正常水化状态；无证据表明CAPD和APD患者每日超滤需求不同；无尿患者建议最低每日超滤750 mL
  • 调整最小每日总液体清除量以维持患者正常水化状态
  • 无证据表明CAPD和APD患者每日超滤需求不同
  • 建议无尿患者每日最小超滤量为750 mL

• Q5：评估腹膜透析患者水化状态的最佳方法

  • 证据质量：低
  • 推荐强度：弱
  • 证据综合：多频生物电阻抗分析（BIA）与同位素方法有良好相关性，但存在一定偏差
  • 推荐：建议除体格检查和血压测量外，尽可能结合BIA评估水化状态
  • 评估方法：体格检查、血压测量、生物电阻抗分析（BIA）、生物标志物、肺部超声
  • 最佳评估方法：建议除体格检查和血压测量外，尽可能结合BIA等补充方法

• Q6：腹膜透析患者可接受的最大过度水化程度

  • 证据质量：低
  • 推荐强度：弱
  • 证据综合：各指南未达成共识，使用BIA评估但缺乏统一标准
  • 推荐：无证据表明CAPD和APD患者可接受的过度水化程度不同；建议使用认可设备客观监测患者水化状态；建议使用绝对过度水化和相对过度水化指数；使用多频BIA设备监测时，建议绝对过度水化不超过2 L，相对过度水化不超过15%
  • 可接受-耐受的过度水化水平：CAPD与APD患者是否相同
  • 建议使用经认可的设备客观监测患者水化状态
  • 建议使用绝对OH和/或OH/ECW（相对过度水化）指数
  • 使用多频BIA设备监测水化状态时，建议OH不超过2 L，相对OH（OH/ECW）不超过15%

残余肾功能的保留

重要性

• RKF有助于控制容量和溶质清除，还对其他方面有益，如改善营养状况、减少炎症等
• 降低死亡率
• 降低发病率
• 提高技术生存率

计算方法

• 测量尿素和肌酐的平均残余清除率

结构化问题解答

• Q1：RKF对死亡率、技术生存率和发病率的影响

  • 证据质量：中等
  • 证据综合：多项研究和指南强调保留RKF的重要性，多数支持研究为回顾性，前瞻性研究少，无临床试验研究保留RKF的预后影响
  • 推荐意见：可行时保留RKF以降低死亡率、发病率，提高技术生存率（1B）

• Q2：生物相容性溶液对RKF的影响

  • 证据质量：高
  • 证据综合：多项研究证明生物相容性溶液对保留RKF有积极影响
  • 推荐意见：使用生物相容性溶液以保留RKF并减缓其下降（1A）
  • 推荐使用生物相容性溶液以保留RKF并减缓其下降

• Q3：艾考糊精溶液对RKF的影响

  • 证据质量：中等
  • 证据综合：文献支持艾考糊精在不导致严重容量不足时不负面影响RKF
  • 推荐意见：规律使用艾考糊精溶液不损害RKF保留（1B）
  • 定期使用艾考糊精溶液不损害RKF保留

• Q4：CAPD和APD在保留RKF方面是否存在差异

  • 证据质量：低
  • 证据综合：多数结论基于回顾性观察研究，未明确透析方式对RKF的影响
  • 推荐意见：现有信息不能得出APD比CAPD使RKF下降更快（3C）
  • 现有信息不能得出APD比CAPD导致RKF更快下降的结论

• Q5：有效保留RKF的药物措施

  • 证据质量：低
  • 证据综合：研究关注利尿剂和调节肾素-血管紧张素-醛固酮系统的降压药
  • 推荐意见：ACEI或ARB可改善PD患者RKF保留，为首选降压药（1A）；使用袢利尿剂优化容量和水化状态（1B）；建议血压正常PD患者谨慎使用ACEI或ARB（未分级）
  • 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）可改善PD患者RKF保留
  • 推荐ACEI或ARB作为PD患者首选降压药物
  • 推荐使用袢利尿剂优化PD患者容量和水化状态
  • 建议血压正常的PD患者使用ACEI或ARB，谨慎调整剂量

腹膜透析处方

处方理念

• 考虑尿毒症表现及对患者生活质量的影响
• 兼顾传统目标，如毒素和液体清除、RKF保留等

CAPD处方

• 基线处方

  • 考虑因素：身体大小、RKF、糖尿病、腹膜膜特性
  • 交换次数和体积：3 - 4次/天，1.5 - 2L/次
  • 溶液选择：葡萄糖基生物相容性溶液、艾考糊精溶液、氨基酸溶液
  • 考虑因素：身体大小、RKF、糖尿病、腹膜膜特征
  • 交换次数和体积：3 - 4次交换，每次1.5 - 2 L
  • 溶液选择：使用最低必要葡萄糖负荷，可使用艾考糊精和氨基酸溶液

• 艾考糊精溶液使用问题

  • 证据质量：中等
  • 证据综合：使用艾考糊精可能与更好生存相关，但研究证据质量不高
  • 推荐意见：不支持起始CAPD常规使用艾考糊精（2B）；特定患者起始使用（1B）；潜在受益患者起始使用（2B）
  • 无证据支持初始CAPD患者常规使用艾考糊精溶液
  • 快速腹膜转运、超滤能力低和/或难以维持正常水化的CAPD患者，建议从治疗开始就使用艾考糊精溶液进行长时间留腹
  • 可能从节省葡萄糖策略中获益最大的患者，建议从CAPD治疗开始就使用艾考糊精溶液进行长时间留腹
  • CAPD开始时是否使用艾考糊精，是否增加生存率：不支持常规使用；适用患者：快速腹膜转运、低超滤能力、维持正常水化困难的患者

• 氨基酸溶液使用问题

  • 证据质量：低
  • 证据综合：缺乏对起始CAPD患者使用氨基酸溶液效果的研究
  • 推荐意见：不支持起始CAPD系统使用氨基酸溶液（2C）；适用时纳入葡萄糖节省策略（2B）
  • 无依据支持初始CAPD患者系统使用氨基酸溶液
  • 适用时，建议将氨基酸溶液纳入节省葡萄糖策略
  • CAPD开始时是否使用氨基酸，是否改善临床结局：不支持系统使用；适用情况：作为葡萄糖节约策略的一部分

• 碳酸氢盐或低GDP溶液使用问题

  • 证据质量：中等
  • 证据综合：生物相容性溶液能保留RKF和尿量，部分观察研究提示与低死亡率相关
  • 推荐意见：使用生物相容性溶液保留RKF和尿量（1A）；有显著RKF患者起始使用（1A）；所有起始CAPD患者使用（1B）
  • 使用生物相容性溶液有助于保存残余肾功能和残余尿量，建议有显著残余肾功能的患者从CAPD开始就系统使用
  • 基于其对保存腹膜膜的潜在有益作用，建议所有初始CAPD患者使用生物相容性溶液
  • CAPD开始时是否使用碳酸氢盐缓冲或低葡萄糖降解产物（GDP）溶液，是否改善临床结局：有助于保留RKF和残余尿量；适用患者：有显著RKF的患者、所有起始CAPD的患者

• 增量腹膜透析（iPD）

  • 定义：起始低于标准剂量，随RKF下降或患者需求增加剂量
  • 适用人群：RKF保留且体表面积不大的患者
  • 特点：可能延迟RKF下降，维持患者生活质量；证据质量低到中等
  • 定义：起始剂量低于标准剂量，随RKF下降或患者需求增加剂量
  • 特点：可能延缓RKF下降，患者接受度高
  • 调整：透析充分性不足时增加剂量，考虑患者临床状态和生活质量

• CAPD随访调整

  • 增加透析剂量方式：增加交换次数或体积
  • 其他调整：使用新溶液、调整停留时间、考虑转为APD
  • 增加透析剂量方法：增加交换次数、增加交换体积、使用新溶液、调整停留时间、转换为APD

APD处方

• 方式：夜间自动进行，有不同模式

• 夜间处方

  • 输注体积：根据体表面积，1400 - 1500ml/m²
  • 停留时间：60 - 120min
  • 影响因素问题
    • 证据质量：低
    • 推荐意见：优化夜间交换体积，根据腹膜转运特性调整停留时间（未分级）
  • 腹膜通透性影响因素问题
    • 证据质量：低
    • 推荐意见：夜间APD仰卧位进行（未分级）；使用高浓度葡萄糖溶液（未分级）
  • 超滤和钠清除影响因素问题
    • 证据质量：中等
    • 推荐意见：使用高浓度葡萄糖溶液增强超滤（1B）；快转运患者增加交换次数（2B）
  • 影响APD夜间交换处方的参数
  • 影响APD腹膜通透性的因素：建议夜间APD在仰卧位进行，使用葡萄糖浓度超过1.36%或1.5%葡萄糖的溶液可改善小分子溶质清除
  • 影响APD夜间超滤和钠清除的因素：建议使用高浓度葡萄糖溶液增强APD夜间超滤；对于转运速度快于平均水平的患者，建议增加交换次数以减少留腹时间，增加夜间超滤

• 日间处方

  • 常用方式：单次停留14 - 16h、干日方案、补充交换
  • 优化超滤和钠清除问题
    • 证据质量：高
    • 推荐意见：日间使用艾考糊精溶液增强超滤和钠清除（1A）；适当情况补充日间交换（1A）
  • APD是否有优化日间超滤和钠清除的处方方案：建议使用艾考糊精溶液进行日间APD交换，以增强超滤和增加钠清除；适当情况下，建议进行日间补充交换，以优化溶质清除、超滤和钠清除

• 潮式APD

  • 特点：最初优化溶质转运效果不佳，现用于改善流出力学
  • 风险和有效性问题
    • 证据质量：低
    • 推荐意见：遵循特定循环器推荐；无证据支持用于优化溶质清除或超滤
  • 潮汐式腹膜透析处方对患者的风险及是否改善透析充分性：建议采取措施防止夜间潮汐式APD期间腹腔过度充盈；无证据支持使用潮汐式APD优化溶质清除或超滤

• 适应性APD

  • 适应性APD是否改善充分性、超滤、钠清除和血压控制：不建议常规使用适应性APD技术优化溶质清除、超滤或钠清除

• APD是否影响腹膜透析患者的生存率：建议对于快速转运者，APD在患者生存方面可能优于CAPD

CAPD和APD比较

• 起始阶段
  • 建议根据患者偏好、需求和中心资源选择CAPD或APD开始腹膜透析
  • 建议快速转运患者，尤其是残余肾功能较少时，考虑早期开始APD
• 持续治疗阶段
  • 建议APD作为继续治疗技术相对于CAPD无普遍优势
  • 建议根据调整透析剂量、超滤、平衡工作和社会生活、提高生活质量以及解决腹壁问题的需要，考虑继续使用APD
  • 不建议为降低腹膜感染率而使用APD而非CAPD
• 与CAPD相比，APD开始的优缺点：建议根据患者偏好、需求和中心资源选择；建议快速转运患者，尤其是残余肾功能较少时，考虑早期开始APD
• 治疗过程中，APD相对于CAPD的优缺点：APD作为持续治疗技术无普遍优势；建议根据调整透析剂量、超滤、平衡工作和社会生活、改善生活质量和解决腹壁问题的需要，选择持续APD；不建议为降低腹膜感染率而使用APD而非CAPD